Formulare

Hier finden Sie alle unsere gängigen Formulare. Wählen Sie einfach aus, ob Sie ein Formular aus dem Dienstgeber-, Versicherten- oder Vertragspartnerbereich benötigen.

Sie können die Formulare als Download auf Ihren Computer herunterladen, direkt am PC ausfüllen, ausdrucken und anschließend versenden.

Bitte beachten Sie auch den Link "Tipps zum Download". Damit Sie die Formulare benutzen können, benötigen Sie jedenfalls die kostenlose Software Adobe Reader (ab Version 5.0), die Sie über nebenstehenden Link installieren können.

Anmeldung (324 kB)

Mindestangaben-Anmeldung (119 kB)

Mindestangaben-Anmeldung Fax (212 kB)

Änderungsmeldung (231 kB)

Sonderzahlungsmeldung (253 kB)

Arbeits- und Entgeltbestätigung (215 kB)

Arbeits- und Entgeltbestätigung Wochengeld (197 kB)

An- und Abmeldung für fallweise beschäftigte Personen (358 kB)

Mindestangaben-Anmeldung fallweise Beschäftigte (152 kB)

Beitragsnachweisung (289 kB)

Abmeldung (405 kB)

Link zu ELDA

Meldung Service-Entgelt für E-Card (106 kB)

Meldung BV-Beitrag durch Vorschreibebetriebe (105 kB)

Meldung verminderter ALV-Beitrag (121 kB)

Schwerarbeitsmeldung (238 kB)

Familienhospizkarenz (288 kB)

Abbuchungsauftrag für Lastschriften (238 kB)

Antragsformular Erst-/Wiederaufnahme (AGH)

Antrag auf Ausstellung eines Bestätigungsschreibens zum Zwecke der Auftraggeber/innenhaftung (AGH) (164 kB)

Web-BE-Kundenportal Berechtigung Dienstgeber (169 kB)

Web-BE-Kundenportal Berechtigung(en) ändern/ergänzen (189 kB)

Web-Be-Kundenportal Bevollmächtigter (198 kB)

Anfordern einer Beitragskontonummer (129 kB)

Urlaubskrankenscheine

Urlaubskrankenschein Bosnien und Herzegowina (242 kB)

Urlaubskrankenschein Kroatien (211 kB)

Urlaubskrankenschein Mazedonien (273 kB)

Urlaubskrankenschein Serbien und Montenegro (184 kB)

Urlaubskrankenschein Türkei (241 kB)

Allgemeines

Antrag auf Mitversicherung Ehegatten und Kinder (247 kB)

Antrag auf Mitversicherung sonstige Angehörige (197 kB)

Information zur Angehörigeneigenschaft (70 kB)

Befreiung von der Rezeptgebühr und vom Service-Entgelt (241 kB)

Zusammenstellung Medikamentenbedarf für die Befreiung von der Rezeptgebühr und vom Service-Entgelt (101 kB)

Rehabilitations-, Kur- bzw. Erholungsaufenthalt - Antrag (242 kB)

Anschlussheilverfahren/Rehabilitation nach Unfall - Antrag (272 kB)

Auslandsbetreuung (205 kB)

Erstattung von Beiträgen - Antrag (297 kB)

Rückerstattung des Dienstnehmeranteils des ALV-Beitrages für Männer ab dem 56. Lebensjahr - Antrag (230 kB)

Antrag auf Kostenzuschuss wegen Inanspruchnahme einer(s) freiberuflich niedergelassenen Psychotherapeutin(en) (109 kB)

Antrag auf Kostenerstattung (138 kB)

Kinderbetreuungsgeld

Antrag auf Kinderbetreuungsgeld (250 kB)

Kinderbetreuungsgeld - Antrag auf Beihilfe (80 kB)

Kinderbetreuungsgeld - Antrag auf Zuschuss (82 kB)

Kinderbetreuungsgeld - Verzichtserklärung (55 kB)

Kinderbetreuungsgeld - Informationsblatt (203 kB)

Selbstversicherung

Selbstversicherung in der Krankenversicherung - Anmeldung (183 kB)

Selbstversicherung in der Krankenversicherung für Studenten - Anmedlung (100 kB)

Antrag auf Herabsetzung der Beitragsgrundlage (298 kB)

Selbstversicherung §19a Anmeldung (61 kB)

Selbstversicherung §19a Abmeldung (164 kB)

Arbeitsunfähigkeitsmeldung für die Krankenkasse (165 kB)

Arbeitsunfähigkeitsmeldung für den Dienstgeber (177 kB)

Gesundmeldung für den Dienstgeber (169 kB)

E-Card Ersatzbeleg A4 (196 kB)

E-Card Ersatzbeleg A5 (105 kB)

Überweisung (105 kB)

Krankenhauseinweisung (166 kB)

Krankentransport Taxi oder Privat-Pkw (308 kB)

Verordnungsschein Heilbehelfe und Hilfsmittel (310 kB)

Verordnungsschein Sehbehelfe (320 kB)

Wunddokumentationsblatt zur Anforderung von Verbandstoffen (159 kB)

Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) - Erklärung des Patienten (223 kB)

Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) - Ausfüllhilfe für die Erklärung des Patienten (457 kB)

Honorarliste (92 kB)

Wundmanagement Bestellschein (114 kB)

DIENSTGEBER

VERSICHERTE

VERTRAGSPARTNER